جهت مشاوره تلفنی با وکیل با شماره 09128776575 در تماس باشید.

رأی شماره 481 الی485 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری درخصوص ابطال مصوبه هفتاد و پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مورخ 22/10/1381 موضوع بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 رئیس شورای عالی فنی سازمان بیمه خدمات درمانی

تاریخ: 2/7/1385
شماره دادنامه: 481 الی 485
کلاسه پرونده: 82/475 ـ 1007 و 84/82 ـ 774 ـ 402
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری.
شاکی: 1ـ نماینده حقوقی بنیاد شهیدکانون بازنشستگان وزارت امور اقتصادی و دارائی ـ آقایان 3ـ غلامرضا محمدعلی‎پور 4ـ مجید فرنیا 5 ـ تقی براتچی.
موضوع شکایت و خواسته: ابطال مصوبه هفتادو پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مورخ 22/10/1381 موضوع بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 رئیس شورای عالی فنی سازمان بیمه خدمات درمانی.
مقدمه: 1ـ شکات به شرح دادخواستهای تقدیمی اعلام داشته‎اند، سازمان بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت با استناد به مصوبات هفتاد و پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی که مقرر می‎دارد « پرداخت خسارتهای متفرقه به جز موارد اورژانس و استثنائی توسط سازمانهای بیمه‎گر صورت نپذیرد» از ادای حقوق قانونی بیمه‌شدگان دولت ممانـعت بعـمل آورده اسـت در حالی که طبق ماده 17 قانون بیمه همگانی که مقرر می‎دارد « کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکی کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه‌شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.» سازمان بیمه خدمات درمانی در اجرای مصوبه مورد شکایت از پرداخت هزینه‎های درمانی و پزشکی مشمولین قانون فوق که در بیمارستانها و مراکز پزشکی و تشخیصی و درمانی غیر دولتی تحت مداوا و معالجه قرار می‎گیرند خودداری می‎نماید. از آنجا که به موجب قانون مذکور استثنائی در مورد واحدهای پزشکی و درمانی دولتی و غیردولتی به عمل نیامده است بنابراین انحصار این امر برای مراکز دولتی مغایر قانون می‎باشد. همچنین با عنایت به مصوبه هیأت وزیران در خصوص ضوابط تعیین حداقل مشمول و سطح خدمات پزشکی و داروئی مورد تعهد بیمه خدمات درمانی مصوب 24/3/1374 بیـمه‌شدگان در انتخاب پزشک معالج خود اعم از عمومی و متخصص مخیر می‎باشند. شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور در تصویب مورد شکایت از حـدود اختیارات قانونی خـود فراتر رفته است. بنا به مراتب ابطال بخشنامه 145459/6/س مـورخ 6/11/1381 دبیر شـورای عالی خدمات درمـانی بلحاظ مغایرت با موازین شرعی و قانونی مورد تقاضا است. 2ـ آقای تقی براتچی ضمن درخواست ابطال بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی اعلام داشته است، پس از عمل جراحی پا که به صورت اورژانس انجام شد و بهبودی با مراجعات مکرر به سازمان بیمه خدمات درمانی جهت دریافت قسمتی از هزینه‎های جراحی اعلام داشتند که به علـت تأخیـر در ارائه مـدارک (حداکثر شـش‌ماه) به استناد بخشنامه شماره361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 رئیس شورای عالی فنی سازمان بیمه خدمات درمانی از پذیرفتن مدارک مربوط معذوریم. این بخشنامه با موازین شرعی مغایرت داشته همچنین با قوانین مربوط به مرور زمان تطبیق نمی‎نماید لذا درخواست ابطال بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ29/1/1379 را دارد. 1ـ مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس و معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهـداشت، درمان و آموزش پزشـکی در پـاسخ در خـصوص قسمت اول شکایت به شرح نامه‎های شماره170766/ح/ن مورخ6/11/1382 و 114734/ح/ن مورخ22/5/1384 اعلام داشته‎اند، 1ـ الف ـ به منظور ایجاد شرایط لازم برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند، بیمه همگانی خدمات درمانی کشور" href="/tags/66142/قانون-بیمه-همگانی-خدمات-درمانی-کشور/" class="link">قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور در تاریخ3/8/1372 به تصویب رسیده است و از تاریخ تصویب قانون بیمه خدمات درمانی بر اساس ضوابط قانونی مقرر ارائه و اجرا می‎گردد. با عنایت به ماده 10 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی، حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو در زمره تعهدات سازمانهای بیمه‌گر پایه قرار گرفته و ارائه آن در قالب نظام بیمه خدمات درمانی، تعریف شده است. همچنین وظیفه سیاستگذاری، برنامه‎ریزی، ایجاد هماهنگی، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی به عهده شورای عالی بیمه خدمات درمانی، با ترکیبی کاملاً فرابخشی و متشکل از معاون رئیس جمهور، رئیس سازمان مدیریت و برنامه‎ریزی کشور، وزراء بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، اقتصادی و دارایی، کار و امور اجتماعی، دو نماینده مجلس، رئیس کل سازمان نظام پزشکی و مدیران عامل سازمانهای بیمه‌گر گذاشته شده و ماده17 این قانون نیز کلیه بیمارستانها و مراکز بهداشتی درمانی را به پذیرش و ارائه خدمت به بیمه‌شدگان براساس مقررات مصرح در قانون مذکور ملزم نموده است و در صورت درخواست سازمانها و شرکتهای بیمه‌گر با آنها قراردادهای همکاری منعقد نمایند. تاکید می‌گردد سازمانهای بیمه‌گر درخصوص عقد قرارداد با مؤسسات تشخیص درمانی موظف به رعایت قانون بیمه همگانی و مصوبـات شورای عالی بیمـه خدمات درمانی کشور می‎باشند. 1ـ ب ـ مراکز درمانی خصوصی گاهی علیرغم الزامات قانونی و درخواستهای سازمانهای بیمه‌گر مبادرت به عقد قرارداد بیمه نمی‎نمایند، لذا بیمه‌شدگانی که براساس ماده یک تصویب نامه شماره 14/53 مورخ 2/5/1374 هیأت وزیران تحت عنوان « ضوابط تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارویی مورد تعهد خدمات درمانی» مخیر به انتخاب پزشکان طرف قرارداد با بیمه می‎باشند به پزشکانی که طرف قرار داد با بیمه نیستند مراجعه و پس از انجام خدمات درمانی و پرداخت هزینه‎های مربوطه به مرکز درمانی و یا پزشک معالج جهت استفاده از مزایای بیمه به سازمانهای ذیربط مراجعه می‎نمایند و به دلیل عدم وجود قـرارداد فی‎مابیـن مرکز و یا پزشـک با شرکتهـا و سازمانـهای بـیمه‌گر قـانوناً امکان انجام خواسته این افراد فراهم نمی‎شود. ضمناً به استناد ماده چهارم مصوبه مذکور موارد اورژانسی از ممنوعیت پرداخت خسارت متفرفه مستثنی گردیده‎اند. این در حالی است که پـیش از مصوبه مورد شکایت بخش قابل توجهی از پرداختهای سازمانهای بیمه‌گر به هزینه‎هایی تعلق گرفته که بیمه‌شدگان در مراکز درمانی فاقد قرارداد همکاری ایجاد کرده و این میزان با گسترش فعالیتهای غیر اصولی بیمه‎های مازاد (که عمدتاً توسط شرکتهای بیمه تجاری ارائه می‎شود) به شکل قابل توجهی رو به افزایش بوده است. با این تفاصیل و با توجه به اینکه بسیاری از خدمات درمانی، در موسسات درمانی طرف قرارداد قابل ارائه به بیمه‌شدگان است، پیشنهاد محدود شدن هزینه‎های درمانی بیمه‌شدگان به مؤسسات طرف قرارداد در هفتاد و پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات مطرح و با استناد قانونی و علمی فوق به تصویب اعضاء رسیده است. اجرای این مصوبه مستند به قانون و در شرایط فعلی دارای محاسنی چون بسترسازی مناسب برای اجرای سطح‌بندی خدمات و نظام ارجاع، تعدیل قیمتها در بازار آشفته بیمه‎های مازاد، افزایش ضریب اشتغال تخت، استفاده بهینه از امکانات و بهبود کیفیت خدمات در بیمارستانهای دولتی و صرفه‌جویی منابع و منطقی‎سازی مصرف درمان به دنبال دارد و استمرار آن موجبات دسترسی عادلانه به خدمات بهداشتی درمانی در بخش درمانی جامعه را فراهم می‎آورد، که در این خصوص تنها اهرم اجرائی ماده 17 قانون بیمه همگانی و ماده یکم دستورالعمل اجرائی آن به استناد مفاد یک و 4 مصوبه شماره5314/ت14993/ه‍ مورخ 2/5/1374 و همچنین ماده 2 قانون بیمه همگانی مصوبه شماره 75 مورخ 22/10/1381 شورای عالی بیمه خدمات درمانی می‎باشد که به موجب بخشنامه شماره145459/س مورخ 6/11/1381 معـاونت سلامت بـه اطلاع واحدهـای ذیربط رسیـده است. النهایه نظر بـه مطالب معروضه در عملکرد دستگاههای اداری ذیربط این وزارتخانه تخلفی از قوانین و مقررات مصوب مشهود نمی‎باشد و رد شکایت بلا وجه مطروحه مورد تقاضا است. 2ـ معاون بیمه درمان و قائم مقام مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی در پاسخ به شکایت شاکی به خواسته ابطال بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 طی نامه شماره 120044/100 مورخ 15/5/1385 اعلام داشته‎اند، الف ـ مجوز تنظیم بخشنامه یاد شده متعاقب بند 10 مصوبه هیأت مدیره وقت این سازمان آنهم به استناد آیین نامه شورای فنی سازمان می‎باشد. همچنین بر اساس بند 2ـ11 آیین نامه شورای فنی سازمان این شورا مسئولیت تدوین مقررات جدید را دارد. ب ـ از آنجائی که کلیات بخشنامه مورد نظر در خصوص ارسال اسناد هزینه‎های بیماری مقید به زمان می‎باشد که مورد اعتراض شاکی است و از حیث مرور زمان مستنداً به نظریه دبیر شورای نگهبان ارائه شده است می‎بایست اذعان داشت، مقوله مرور زمان در قوانین موضوعه اساساً یک بحث کلی است و ناظر به دعاوی عمومی است که فرد مدعی در چارچوب قانون ملزم به رعایت آن می‎باشد. لیکن قید زمان خاص برای ارسال اسناد هزینه در این سازمان و نوعاً سازمانهای بیمه‎ای واجد ایراد قانونی نیست به این معنی که از آنجائی که این سازمان دارای بودجه دولتی است مطابق ضوابط و مقررات مالی دارای قانونی خاص است و تعیین زمان خاص برای ارسال مدارک بیماری توسط بیمه‌شدگان می‎بایست حداکثر در انقضاء سال زمان بستری ارائه شود. صدور بخشنامه مورد بحث با استفاده از موضوع ماده 33 قانون آیین نامه مالی و محاسباتی و معاملاتی دیوان محاسبات کشور مصوب9/6/1372 می‎باشد. بنابه مراتب تقاضای رد شکایت شاکی را دارد. دبیر محـترم شـورای نگهبان در خصـوص ادعـای خلاف شـرع بودن بخشنامه‎های شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 شـورای فـنی سازمان بیـمه خـدمات درمـانی و 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی طی نامه شماره 15440/30/85 مورخ 28/2/1385 اعلام داشته‎اند، 1ـ بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 که مانع پرداخت خسارتهای متفرقه به جزء در موارد اورژانسی و استثنائی شده است، خلاف موازین شرع تشخیص داده نشد و در صورت اختلاف در اورژانسی بودن باید به کارشناسان مربوط مراجعه شود. 2ـ بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 از این نظر که مدت شش ماه را شرط پذیرش اسناد هزینه خسارت متفرقه توسط سازمان بیمه خدمات درمانی قرار داده است، خلاف مـوازین شرع شناخته نشد. هیأت عمومی دیـوان عدالت اداری در تاریخ فوق با حضور رؤسای شعب بدوی و رؤسا و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رأی می‎نماید.

رأی هیأت عمومی

الف ـ اعتراض نسبت به بخشنامه شماره 8040/3003 مورخ 19/6/1375 اداره کل بیمه خدمات درمانی استان مازندران از حیث تعیین مدت ارائه اسناد و مدارک پزشکی حداکثر به مدت 2 ماه قبلاً مورد رسیدگی قرار گرفته و با توجه به نظریه فقهای محترم شورای نگهبان و اعضاء هیأت عمومی دیوان مغایر احکام اسلامی و مغایر قوانین و مقررات شناخته نشده است. بنابراین اعتراض شاکی به بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 شورای عالی فنی سازمان بیمه خدمات درمانی از جهت اینکه مدت ارائه اسناد مزبور را شش ماه تعیین نموده با توجه به ماده 7 اساسنامه سازمان بیمه خدمات درمانی مصوب 24/12/1373 که مسئولیت و اختیار وضع ضوابط و قواعد مربوط به انعقاد عقد بیمه با اشخاص و نحوه بررسی مدارک و اسناد پزشکی بیمه شوندگان را به سازمان مذکور محول نموده، موجه نیست در نتیجه مصوبه فوق‌الاشعار مغایرتی با قانون ندارد. ب ـ نظر به وظایف و مسئولیتهای قانونی سازمان بیمه خدمات درمانی در قبال بیمه‌شدگان و الزام آن سازمان به تأمین و پرداخت بخشی از هزینه‎های داروئی و درمانی اشخاص بیمه‌شده و عنایت به مدلول ماده 17 قانون بیمه همگانی مصوب 1373 که علی‎الاطلاق و بدون هر قید و شرطی کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور را موظـف به پـذیرش و مـداوای بیمه‌شدگـان و ارائـه و انجـام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات قانون مزبور کرده و مفید جواز مراجعه بیماران بیمه شده به مطلق بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور به انتخاب خود می‎باشد، بنابراین مفاد مصوبه شورای عالی بیمه خدمات درمانی که تحت شماره145459/6/س مورخ 6/11/1381 به مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی کشور ابلاغ شده و مقرر داشته « پرداخت خسارتهای متفرقه به جز در موارد اورژانس و استثنائی توسط سازمانهای بیمه‌گر صورت نپذیرد» و نتیجتاً سبب ایجاد محدودیت حق بیمه‌شدگان در جهت انتخاب بیمارستان، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشـکان کـشور و نفی مسئولیت مطلق آن سازمان در تـأمین و پرداخـت بلاقیـد و شرط هزینه‎های پزشکی، داروئی و درمانی بیمه‌شدگان است، مغایر هدف و حکم مقنن تشخیص داده می‎شود و مستنداً به قسمت دوم ماده 25 قانون دیوان عدالت اداری ابطال می‎گردد.

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
معاون قضائی دیوان عدالت اداری ـ مقدسی‎فرد

نوع :
آراء و نظریات
شماره انتشار :
17979
تاریخ تصویب :
1385/7/2
تاریخ ابلاغ :
دستگاه اجرایی :
سازمان بیمه خدمات درمانی
موضوع :