ضوابط تعیین حداقل شمول خدمات پزشکی و داوری مورد تعهد بیمه خدمات درمانی
شماره 5314/ت 14993 هـ 2/5/1374
وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی
هیئت وزیران در جلسه مورخ 24/3/1374 بنا به پیشنهاد شماره 1904 مورخ 4/3/1374 وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و به اسناد ماده (10 ) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ـ مصوب 1373 ـ ضوابط تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و داوری مورد تعهد بیمه خدمات درمانی را به شرح زیر تصویب نمود :
ماده 1 ـ بیمه شدگان در انتخاب پزشک معالج خود اعم از پزشک عمومی و یا متخصص مخیر هستند و می توانند به هر یک از پزشکان طرف قرارداد سازمان بیمه خدمات درمانی و یا شرکت بیمه گر مراجعه کنند . کلیه پزشکان پرونده پزشکی تشکیل دهند و عند اللزوم مطالب آنرا برای سایر پزشکان ارسال کنند .
تبصره ـ ضوابط مربوط به نحوه تشکیل پرونده پزشکی و انجام معاینات شامل شرح حال ، معاینه کامل فیزیکی و به روز رسانی پرونده پزشکی با توجه به خدمات پزشکی دریافت شده در فاصله معاینات قبلی و فعلی و آزمایشهایی که به همراه معاینات لازم است انجام شود ، همچنین ضوابط مربوط به بستری کردن بیماران و نحوه ارسال اطلاعات به پزشک مورد نظر بیمه شده هنگام ترخیص از بیمارستان ، توسط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تهیه و ابلاغ می شود .
ماده 2 ـ وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی می تواند در دو استان کشور روش ارجاع را به نحوی که بیمه شده بتواند یک پزشک ـ اعم از متخصص یا عمومی ـ را به عنوان پزشک خانواده انتخاب و در ابتدا به پزشک یاد شده مراجعه کند و سپس براساس تشخیص وی پزشک متخصص مراجعه نماید ، به اجرا در آورد .
ماده 3 ـ پزشک عمومی در صورت لزوم برای رسیدن به تشخیص ، دستور انجام خدمات آزمایشگاهی و رادیولوژی و تهیه داروهای مورد تعهد نظام بیمه خدمات درمانی را صادر می کند و در مواردی که نیاز به آزمایش یا معاینات تخصصی باشد ، بیمار را به پزشک متخصص ـ بدون ذکر نام ـ ارجاع می دهد . پرداخت ویزیت پزشک متخصص و هزینه آزمایشهای تخصصی ، رادیولوژی و داروهای تجویز شده مورد تعهد نظام بیمه خدمات درمانی با احتساب فرانشیز مصوب به عهده سازمان بیمه گر است .
ماده 4 ـ خدمات مورد نیاز بیماران اورژانسی که در مراکز بهداشتی ـ درمانی و اورژانسهای بیمارستانهای دولتی و خصوصی باید ارایه شود ، جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی است و واحدهای یاد شده مکلفند ضمن ارایه خدمات بیمه شدگان صورت حساب تنظیمی را با احتساب فرانشیز پرداختی برای سازمانهای بیمه گر و یک نسخه از صورت خدمات درمانی ارایه شده را به درخواست بیمه شده برای پزشک مورد نظر بیمه شده ارسال کنند .
تبصره ـ تشخیص موارد اورژانس از نظر پرداخت هزینه های درمانی با پزشک معتمد است .
ماده 5 ـ فهرست تفکیکی خدمات آزمایشگاهی و رادیولوژی و دارو های مورد تعهد نظام بیمه خدمات درمانی به شرح جدول پیوست وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی مکلف است هر سال فهرست تفکیکی خدمات یاد شده و مورد بازنگری قرار دهد و با همکاری سازمان برنامه و بودجه افزایش بار مالکی خدمات را محاسبه و به شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور ارایه کند . تا در صورت تایید جهت تصویب نهایی حق سرانه برای هیئت وزیران ارسال شود .
ماده 6 ـ کلیه خدمات پزشکی بستری که تا پایان سال 1373 جزء تعهدات بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت بوده و ارایه می شده است جزء تعهدات بیمه خدمات درمانی است .
معاون اول رییس جمهور ـ حسن حبیبی
نوع : تصویب نامه
شماره انتشار : 14679
تاریخ تصویب : 1374/03/24
تاریخ ابلاغ : 1374/05/09
دستگاه اجرایی : وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشكی -
موضوع :
منبع : وب سایت قوانین دات آی آر (معاونت آموزش دادگستری استان تهران)
تصویبنامه در مورد ترخیص کلیه کالاهایی که به نمایشگاه بین المللی تولیدات کشورهای عضو اکو وارد می شوند آئین نامه اجرائی ماده 7 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور
